同一医療機関で1ヵ月間に支払った医療費の額（一部負担金）が自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が後日組合員に対し、払い戻されます。自己負担限度額（70歳以上被保険者のみの場合は異なります）は、その世帯の所得に応じて区分されます。
【表1】
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| ア | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得901万円超の世帯 | 252,600円+（医療費-842,000円）×0.01 | 多数該当 | 140,100円 |
| イ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得600万円超901万円以下の世帯 | 167,400円+（医療費-558,000円）×0.01 | 93,000円 | |
| ウ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得210万円超600万円以下の世帯 | 80,100円+（医療費-267,000円）×0.01 | 44,400円 | |
| エ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得を合算した額が210万円以下の世帯 | 57,600円 | 44,400円 | |
| オ | 組合員と被保険者全員が住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 | |
外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。また、入院された場合は、同一世帯の70～74歳の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。
【表2】
| 区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| A 個人単位（外来のみ） | B 世帯単位（入院を含む） | ||
| 現役並み所得者※1 | Ⅲ 課税標準額690万円以上 |
252,600円+（医療費-842,000円）×0.01 《多数該当140,100円》 |
|
| Ⅱ 課税標準額380万円以上 |
167,400円+（医療費-558,000円）×0.01 《多数該当93,000円》 |
||
| Ⅰ 課税標準額145万円以上 |
80,100円+（医療費-267,000円）×0.01 《多数該当44,400円》 |
||
| 一般※2 | 18,000円 [年間上限14.4万円] |
57,600円 《多数該当44,400円》 |
|
| 低所得Ⅱ※3 | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得Ⅰ※4 | 8,000円 | 15,000円 | |
※１）自己負担割合が3割の方
※２）いずれにも該当しない方
※３）組合員と被保険者全員が住民税非課税の世帯
※４）組合員と被保険者全員が住民税非課税かつ年金収入が80万円以下
注１）入院時の食事、生活療養費、差額ベッド代など保険診療外の費用は高額療養費の支給対象にはなりません。
注２）「医療費」とは保険診療にかかる医療費の総額（10割）です。
注３）療養を受けた月以前１年間に、３回以上の高額療養費の支給を受けた場合は、４回目から「多数該当」となり、自己負担がさらに軽減されます。
注４）「年間上限」とは８月から翌年７月までの１年間の自己負担額の上限です。
高額療養費の申請につきましては、該当する方からの申請に基づいて行われるものですが、当組合では、医療を受けられた概ね2ヶ月後に国保連合会からレセプトが届くのを待って、該当する方にお知らせしています。このため、高額療養費の支給申請につきましては、当組合から申請書が届いてからの申請になります。
70歳未満の方で、医療費が高額になる場合、事前に当組合に申請し、交付された「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口で支払うのは「自己負担限度額」までの金額となります。また、70～74歳の方は、「高齢受給者証」を医療機関に提示することで、「自己負担限度額」までの金額となります。ただし、課税標準額が145～689万円の方は「高齢受給者証」と「限度額適用認定証」の両方の提示が必要に」なります。
申請される方は、下記の書類を当組合まで提出してください。また、発行期日は、申請のあった日の属する月の初日を記載することになっていますので、入院される前に申請してください。
※マイナ保険証を利用登録すれば事前の手続きなく療養に係る医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
高度な治療を長時間継続しなければならないとして厚生労働大臣が定めた疾病（特定疾病）の高額療養費は、次のとおり特例的に取り扱われます。当組合に申請し、交付された「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示する必要があります。
申請される方は、下記の書類を当組合まで提出してください。
同一世帯内に介護保険受給者がいる場合に、高額療養費の算定対象単位で、医療と介護の自己負担（いずれも高額療養費等の支給があった場合はその額を除く）を合算し、この額が一定の基準（介護合算算定基準額）を超える場合には、超えた額が医療保険と介護保険の各保険者から支給されます。
申請に基づき支給しますので、該当する場合は当組合にご連絡ください。
７０際未満
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得901万円超の世帯 | 212万円 |
| イ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得600万円超901万円以下の世帯 | 141万円 |
| ウ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得210万円超600万円以下の世帯 | 67万円 |
| エ | 被保険者全員の基礎控除後の年間所得を合算した額が210万円以下の世帯 | 60万円 |
| オ | 組合員と被保険者全員が住民税非課税世帯 | 34万円 |
７０歳以上
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| 現役並みⅢ | 課税標準額が690万円以上 | 212万円 |
| 現役並みⅡ | 課税標準額が380万円以上 | 141万円 |
| 現役並みⅠ | 課税標準額が145万円以上 | 67万円 |
| 一般 | いずれにも該当しない方 | 56万円 |
| 低所得者Ⅱ | 組合員と被保険者全員が住民税非課税の世帯 | 31万円 |
| 低所得者Ⅰ | 組合員と被保険者全員が住民税非課税の世帯で年金収入が80万円以下 | 19万円 |
注１）差額ベッド代や食事療養標準負担額、生活療養標準負担額は対象外です。
注２）合算の対象になるのは、毎年7月31日現在被保険者である方の、前年8月1日から当年7月31日までの自己負担額（他の医療保険の被保険者であった期間がある場合は、その期間の自己負担額も含む）です。
注３）支給申請に当っては、介護保険の給付を受けた市町村の介護に係る自己負担額の証明書または他の医療保険の被保険者であった期間がある場合は、その期間の医療に係る自己負担自己負担額の証明書等が必要です。
平成２８年１月より申請書にマイナンバー（個人番号）の記入をお願いしております。マイナンバーを記入いただき、必ず本人確認を実施いたします。なお、申請の注意事項をよくお読みください。
当組合は、被保険者の個人番号を、番号法別表第１の第３０項「国民健康保険組合法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。